角膜溃疡的内科治疗过程中，烟台爱宠苑宠物医院临床医生往往因过度关注角膜表皮和实质层缺损的修复而忽略角膜实质炎症的治疗。在用药时，过度强调角膜表皮生长的促进，而忽视了角膜实质机能的恢复和营养的均衡，从而在角膜表皮和实质缺损治愈后，顽固性角膜新生血管却难以去除，最终无法实现角膜透明度恢复这一角膜疾病治疗的终极目标。

病例简介：

加菲猫，雌性，4岁龄，体重：4.3kg。

主诉：两个月前他院诊断为双眼疱疹病毒性角膜溃疡和角膜水肿，用药：妥布霉素（托百士）点眼液、贝复舒软膏、金因舒软膏、更昔洛韦点眼夜，1个月左右角膜溃疡治愈，但一直感觉角膜透明度不佳，混浊，被宣布角膜血管无法治疗，自行使用金因舒后病情未得到控制，后来院就诊。

检查诊断

视诊：双眼角膜透明度下降。

基本眼科检查：STT 值(泪液值)双眼均为17mm;IOP(眼压值):右眼为26mmHg， 左眼为24mmHg。 

裂隙灯活组织显微镜检查: 双眼结膜充血，角膜实质层内大量血管新生，角膜轻度混浊

通过两例猫角膜溃疡的治疗方案看针对实质性角膜炎治疗的重要性

右眼角膜实质层内大量血管新生，角膜中心部外侧轻度混浊。

通过两例猫角膜溃疡的治疗方案看针对实质性角膜炎治疗的重要性

左眼角膜背侧实质层内血管新生，角膜中心部轻度混浊。

诊断：结膜炎、实质性角膜炎。

（三）治疗过程

该病采用内科局部点眼治疗的方法进行治疗，为预防和治疗继发的细菌感染，洛美沙星点眼液，1-2 滴/次，4 次/天，针对角膜实质部炎症和血管新生使用类固醇点眼液，醋丁二氟龙点眼液，1 滴/次，4 次/天，针对角膜营养失衡，使用黄素腺嘌呤二核苷酸钠点眼液，1滴/次，4次/天，为预防疱疹病毒复发，使用更昔洛韦点眼液，1滴/次，4次/天。

治疗期间每周复诊一次，4周后，角膜血管消退，角膜透明度基本恢复（图3、图4）。 双眼角膜中心部仍有轻微混浊残留。

通过两例猫角膜溃疡的治疗方案看针对实质性角膜炎治疗的重要性

图3  经过4周治疗后，右眼角膜实质层新生血管消退，角膜中心部仍有轻微混浊

通过两例猫角膜溃疡的治疗方案看针对实质性角膜炎治疗的重要性

三、与疾病相关的基础知识

角膜溃疡是指超过角膜上皮基底膜的角膜的缺损。溃疡诊断的基本要领是寻找潜在的原因（特别是机械刺激方面），并将原因去除。导致角膜溃疡的原因通常为以下几个方面：物理性的刺激、化学性的刺激、感染性的（细菌、猫疱疹病毒、真菌）、泪膜的异常、神经营养性、免疫介导性、代谢性、营养不良性等。

角膜溃疡时，最容易观察到的症状是眼睑痉挛和流泪等眼痛的症状。伴有细菌感染的溃疡，通常会出现粘脓性眼分泌物。表层的角膜溃疡以及糜烂，多会出现比深部溃疡更为剧烈的疼痛感。检眼时，可以看到正常时光滑的角膜表面此时呈现杂乱而不平整，部分角膜水肿和白细胞浸润所导致的不同程度的混浊。实质溃疡和感染性溃疡时会引起角膜血管新生。

从病理上，实质性角膜溃疡由三部分病态组成：角膜表皮的缺损、角膜实质的缺损和角膜实质的炎症。

角膜实质的炎症所伴发的角膜血管新生多数呈直线型，通过生物显微镜检查发现，血管几乎都在角膜深层。由于角膜内皮也参与了该病变过程，所以会出现与前部葡萄膜炎相关连的症状（粘连、低眼压、房闪），也常见不同程度的角膜水肿和角膜内皮上的细胞性附着物（角膜后沉着物）。

猫的角膜溃疡多数与1型疱疹病毒的感染相关。初期形成树枝状（线状、枝状）或地图状（不规则形）溃疡，以及并发其他并发症的实质性溃疡，有的会发展成后弹力层脱出。重度病例时，会发现伴有明显角膜水肿和上皮水疱形成的葡萄膜炎。单侧或双侧发病的可能性都有。

正常角膜在多种因素的共同作用下处于稳定的“血管赦免”状态，这也是角膜发挥正常生理功能的基础，但在某些特定情况，如缺氧、炎症和角膜干细胞缺乏时，角膜血管生成因子和抑制因子的平衡被打破，角膜血管化开关开启，角膜缘毛细血管网通过血管新生和血管生成产生新生血管，使角膜无血管状态被破坏。

四、讨论

在角膜溃疡的内科治疗中，除去除或控制原发病外，按照损伤的原理，应该针对四个方面进行治疗：继发感染的预防与治疗、表皮缺损的治疗、实质缺损的治疗和实质炎症的治疗。本文中病例一在进行角膜溃疡的治疗中，抗生素的使用（托百士）是针对继发感染的预防和治疗，金因舒（重组人表皮生长因子衍生物滴眼液）可以促进角膜表皮缺损的修复，而贝复舒（重组牛碱性成纤维细胞生长因子）的治疗作用则侧重于角膜成纤维细胞的再生，促进角膜表皮和实质层缺损的治愈。

如前文所述，角膜深层血管新生，是实质角膜出现炎症时，角膜实质因缺氧和机能障碍导致角膜血管生成因子和抑制因子的平衡被打破，因此，病例一的治疗方案中明显存在针对角膜实质炎症治疗的缺失。所以，在角膜表皮和实质缺损治愈后，角膜实质缺氧和机能障碍未得到纠正，从而导致了顽固性角膜新生血管不能消除，而影响了角膜的透明性。病例二的内科治疗方案，除针对角膜溃疡时所继发的细菌感染进行治疗而使用了两种抗生素以外，还同时使用了谷胱苷肽滴眼液（角膜营养剂，抗氧化剂，有抑制基质金属蛋白酶活性的作用）、玻璃酸钠滴眼液（人工泪液，可以替代泪液为角膜提供正常营养），该两种药物从角膜氧的供给及机能障碍的修复角度对角膜实质炎症进行了有效的治疗，因此，在角膜溃疡的治愈过程中，几乎不会有角膜新生血管的残留。

有研究表面，角膜血管新生与角膜维生素B2的缺乏有很大关系，黄素腺嘌呤二核苷酸钠为活性型维生素B2，可以有效提升角膜实质中维生素B2的含量，对于角膜实质炎症的治疗，特别是角膜血管新生有非常好的临床功效。因此，在病例一的治疗时，该药结合类固醇（醋丁二氟龙）在抑制角膜血生成和促进角膜新生血管消退方面起到了重要的作用。